上海医保支付方式改革赋能公立医院高质量发展大会召开医疗改革进入加速期，DRG/DIP重磅改革2.0版已来。DRG（即按疾病诊断相关分组）和DIP（即按病种分值付费），是中国医保制度改革中两种重要的医保支付方式。今天（12月20日），记者从上海医保支付方式改革赋能公立医院高质量发展大会获悉，经过5年探索实践，本市初步形成了多元复合的新型多元医保支付体系。当前，上海已实现DRG/DIP付费全覆盖，覆盖开展住院服务的医疗机构520余家。本次大会可以说是上海支付方改革的总结汇报会，更是上海DRG/DIP2.0的落地动员会。医保支付方式改革是党中央、国务院对医保领域改革发展的重大决策部署，也是医疗保障制度高质量发展、提升基金使用效率的必然要求。正值DRG/DIP2.0版切换之际，换档提速出发，将对医院、医生的医疗行为、患者带来哪些深远影响？从"看人点菜"回归"对症下药"上海是国家首批DRG/DIP付费改革双试点城市及国家支付方式改革综合示范点。2019年以来，在市委、市政府坚强领导下，在国家医保局、国家卫健委的有力指导下，市医保、市卫健、市财政以及申康等兄弟部门全力配合，上海全面实施以健康价值为导向的多元复合支付方式改革。过去，医保实行的是"按项目付费"，即参保人花费多少，医保就向医院支付多少。据分析，一方面，这种模式容易滋生"大处方""大检查"等过度医疗的行为，患者花了冤枉钱、吃了不必要的药。另一方面，随着医疗水平发展，更复杂、精尖的医疗技术也确实需要不少医疗费用。一旦医保无法覆盖这些价格昂贵的治疗，"因病返贫、因病致贫"的困境就会出现。如何发挥医保资金最大保障作用，把浪费的钱省下来，用有限的钱干更多的事，更好地规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、保障参保人员权益，通俗地说"该省省，该花花"，这是支付方式改革的核心目的。当前，医保支付主要有DRG和DIP两种付费方式，他们都是通过科学的聚类方式，将诊断、手术、年龄等因素打包成组合。据此，同一类患者、同一种疾病、同一种治疗方式，采取相同的价格，引导医生从"看人点菜"回归"对症下药"。上海DRG付费试点已覆盖所有三级医院按国家医保局统一部署，目前，上海市已全面完成了国家医保支付方式改革三年行动计划任务，实现了支付改革机构、病种及基金全覆盖，建成了区域点数法预算管理下的多元复合医保支付新体系。作为国家首批DRG/DIP付费改革双试点城市及国家支付方式改革综合示范点，此前，上海已研究形成并全面实施了DRG/DIP1.0版。市医保局相关负责人介绍，目前，DRG付费试点已覆盖所有三级医院，突出强化承担疑难危重症诊疗、引领医疗科学发展的功能定位；DIP付费覆盖所有二级以下医院，支持分级诊疗、支撑区域医疗中心建设。两项支付方式的付费病种总体覆盖率为95.6%，结算基金覆盖达92.3%。通过几年努力实践，上海目前在区域总额预算总体框架下，形成了三级医院按DRG付费、二级以下医院按DIP付费、中医药优势病种付费、符合精神康复护理等长期住院特点按病种床日付费的"四位一体"多元支付新机制。与此同时，上海在全国率先创立"基准+增量"的总额预算管理办法、率先开展中医优势病种按疗效价值付费，建立完善具有上海特点的协商谈判机制、月度预拨预付机制、特例单议绿色通道、运行数据反馈机制，推出针对新药、新技术采取医保激励倾斜举措等。上海以价值购买为导向深化支付方式改革，取得积极成效，这为进一步深化改革奠定扎实基础。一场持续的根源性改革，顶尖专家发挥技术支撑作用眼下，正值DRG/DIP2.0版切换在即。业内分析认为，相比1.0版，DRG/DIP2.0版对一些核心问题予以细化。比如，DRG2.0版分组对临床意见比较集中的问题进行分类分析，重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。记者从上海市医保局获悉，今年7月，国家医保局下发DRG/DIP2.0版，上海全面落实国家要求，并结合本地实际，细化形成了上海DRG/DIP2.0版。目前，上海的DRG分组1534组、DIP核心分组8802个。"在本市DRG/DIP2.0版分组方案形成过程中，我们特别注重发挥专家在支付改革中的决策支持作用，所有分组拆分至42个专业，全部委托各领域专家权威领衔论证，特别邀请本市13位两院院士、31位学科主委牵头投入论证工作。"市医保局相关负责人介绍。本次会上，作为专家代表，中国工程院院士陈赛娟谈到，在上海DRG2.0分组方案形成过程中，经上海主要单位组成的血液组专家的充分论证，提出血液恶性肿瘤区分老年组和非老年组、异体干细胞移植按实支付等意见均被上海市医保局综合考虑，体现了DRG兼顾学科发展、治疗成本和效果。中国科学院院士樊嘉谈到，考虑医院学科发展需求，建议将一些创新手术作为医疗新技术单独分组等，这也体现医保支付对新技术、新药械发展的支持。记者从市医保局获悉，下一步，为确保DRG/DIP2.0版有效落地，将重点完善落实几方面举措，努力实现"医、保、患"多方共赢，具体包括完善月度预拨预付，保障医院资金正常周转；畅通特例单议绿色通道，消除医院收治复杂危重患者后顾之忧等。专家分析认为，医保支付方式改革是一场持续的根源性改革，它改变了长期以来按项目付费医保"被动买单"，转为病种付费医保"主动选择购买"，对医疗机构运营及医务人员行为将带来根本影响。也因此，这一改革尤其需要医疗机构深度参与，协同推动政策完善。 作者：唐闻佳 张菲垭文：唐闻佳 张菲垭 图：张菲垭 编辑：唐闻佳 责任编辑：樊丽萍转载此文请注明出处。
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